Laden...

Gegevens aanvrager:

Verzekeringsnemer
Voorletters *
Tussenvoegsel + Achternaam *
Geslacht *	Man Vrouw
Geboortedatum *
Burgerservicenummer *
Nationaliteit *
Waar bent u loonbelasting plichtig? *	Nederland Buitenland

Postcode *
Huisnummer * + toevoeging
Telefoonnummer *
E-mailadres *

Aantal extra verzekerden *

Extra verzekerde 1
Voorletters *
Tussenvoegsel + Achternaam *
Geslacht *	Man Vrouw
Geboortedatum *
Burgerservicenummer *
Nationaliteit *
Waar bent u loonbelasting plichtig? *	Nederland Buitenland

Extra verzekerde 2
Voorletters *
Tussenvoegsel + Achternaam *
Geslacht *	Man Vrouw
Geboortedatum *
Burgerservicenummer *
Nationaliteit *
Waar bent u loonbelasting plichtig? *	Nederland Buitenland

Extra verzekerde 3
Voorletters *
Tussenvoegsel + Achternaam *
Geslacht *	Man Vrouw
Geboortedatum *
Burgerservicenummer *
Nationaliteit *
Waar bent u loonbelasting plichtig? *	Nederland Buitenland

Extra verzekerde 4
Voorletters *
Tussenvoegsel + Achternaam *
Geslacht *	Man Vrouw
Geboortedatum *
Burgerservicenummer *
Nationaliteit *
Waar bent u loonbelasting plichtig? *	Nederland Buitenland

Extra verzekerde 5
Voorletters *
Tussenvoegsel + Achternaam *
Geslacht *	Man Vrouw
Geboortedatum *
Burgerservicenummer *
Nationaliteit *
Waar bent u loonbelasting plichtig? *	Nederland Buitenland

Extra verzekerde 6
Voorletters *
Tussenvoegsel + Achternaam *
Geslacht *	Man Vrouw
Geboortedatum *
Burgerservicenummer *
Nationaliteit *
Waar bent u loonbelasting plichtig? *	Nederland Buitenland

	* Dit zijn verplichte velden


Verzekerden	Overstapgegevens	Verzenden

Overstapgegevens:

Vorige verzekeraar *
Reden overstap *
Ik wil overstappen naar een andere verzekeraar per 1 januari. Ik ben in dienst bij een nieuwe werkgever en ik ben nu collectief verzekerd. Ik ben nu meeverzekerde op een polis van ouders/verzorgers of partner.
Gewenste ingangsdatum*
Als u een zorgverzekering via Thoma Assurantie- en Pensioenadviseurs aanvraagt, zeggen wij uw huidige zorgverzekering op. U hoeft daar niets voor te doen. Geef hieronder uw akkoord.
Ik wil dat Thoma Assurantie- en Pensioenadviseurs mijn Basisverzekering én mijn aanvullende (tand)verzekering voor mij opzegt.

Nieuw verzekering
Collectiviteitsnummer
Verzekeraar *

Verzekeringsnemer
Basisverzekering *
Aanvullende verzekering *
Tandartsverzekering *
Extra eigen risico *

Betaalgegevens
Banknummer *
Betaalwijze *
Betaalfrequentie *


Verzekerden	Overstapgegevens	Verzenden

Voorwaarden en verzenden
U heeft ons persoonsgegevens gegeven. Bijvoorbeeld uw naam, adres en geboortedatum. Thoma Assurantie- en Pensioenadviseurs en de nieuwe verzekeraar gaat met deze gegevens zorgvuldig om. Thoma Assurantie- en Pensioenadviseurs en de nieuwe verzekeraar houden zich aan de regels van de Wet bescherming persoonsgegevens en de geldende gedragscodes. Wilt u hierover meer weten? Kijk op www.thomagroep.nl. In het zoekscherm kunt u dan de woorden 'Bedrijfsprofiel' of 'Algemene voorwaarden' typen. Door het ingevulde aanvraagformulier bepalen we of we u en/of de eventuele gezinsleden kunnen verzekeren. We controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. Als we u verzekerd hebben voor de Basisverzekering, dan bent u ook voor de AWBZ verzekerd. Vanaf 18 jaar betaalt u premie voor de Basisverzekering. Kiest u voor aanvullende verzekeringen, dan gaan deze op dezelfde datum in als de Basisverzekering. Ik heb de gegevens naar waarheid ingevuld. Ik weet dat ik een verzekering afsluit voor 1 jaar. De verzekering blijft telkens een jaar doorlopen totdat ik de verzekering op de juiste manier stopzet.
Gelezen en akkoord *
Heeft u alle gegevens ingevuld? U kunt nu op de knop verzenden drukken. Heeft u nog vragen dan kunt u natuurlijk contact met ons opnemen via telefoonnummer 0573 - 222 999 of via het e-mailadres tst@thomagroep.nl


Verzekerden	Overstapgegevens	Verzenden